** این قسمت توسط مشتری تکمیل شود**

نوع شکایت
مرجع شکایت(ضروری)

** این قسمت توسط امور مشتریان تکمیل شود**

YYYY slash MM slash DD

** این قسمت توسط واحد پاسخگو تکمیل شود**

آیا شکایت وارد است؟
آیا نیاز به اقدام اصلاحی دارد؟
YYYY slash MM slash DD
YYYY slash MM slash DD
آیا رضایت مشتری جلب شده است؟
این قسمت برای اهداف اعتبارسنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند.